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Article mis en ligne le 10/06/2018.

 NOTE D'INFORMATION CONCERNANT LES HEMORRAGIES PULMONAIRES INDUITES PAR L'EXERCICE ET LE DEPLACEMENT DORSAL DU VOILE DU PALAIS



NOTE D'INFORMATION CONCERNANT LES HEMORRAGIES PULMONAIRES INDUITES PAR L'EXERCICE ET LE DEPLACEMENT DORSAL DU VOILE DU PALAIS

Cette note est basée sur différents éléments recueillis auprès du Pr. G. Lane et différentes lectures scientifiques notamment des travaux des Pr. Ducharme et Cook. Notre dépendance aux médicaments pour traiter les saignement pourrait être justifiable si le "traitement" était rationnel et basé, comme tous les traitements devraient l'être, sur l'élimination de la cause. Il y a un large consensus statuant que le fait de ne pas attirer l'attention sur la cause est une source de confusion dans notre réflexion sur le problème des saignements pulmonaires induits par l'exercice (EIPH). L'hémorragie pulmonaire induite par l'exercice (EIPH) reste un problème non résolu parce que la suppression de la cause est une condition préalable au traitement et le seul consensus en course sur cette question vitale est que la cause est soi-disant inconnue. Comme expliqué ci-dessous, il est néanmoins désormais logique de penser qu'il y a une non " coïncidence " sur l'association entre le déplacement dorsal du palais mou (DDSP) et les saignements pulmonaires (EIPH), deux problèmes sérieux du cheval de course qui sont à la fois fréquents et de cause inconnue. Les deux problèmes sont liés. L'élévation du voile du palais, avec ou sans véritable déplacement dorsal complet (DSSP), est la principale cause de l'EIPH (saignements). Cette élévation anormale se produit dès qu'un mors est placé dans la bouche du cheval. Cette note vous est proposée dans l'espoir de clarifier la question de la cause et de mettre ainsi l'accent sur la nécessité d'arrêter des médications inefficaces et inutiles. Le saignement est un problème de gestion. Il nécessite une gestion et non une solution pharmaceutique. Il est désormais largement établi que le saignement pulmonaire chez le cheval de course est majoritairement causé par une obstruction des voies respiratoires supérieures. Historiquement, deux explications concurrentes ont été proposées pour la cause des saignements. Les deux se concentrent sur la barrière air / sang du poumon. Le mot "barrière" dans ce contexte ne signifie pas "infranchissable" au contraire. Il se réfère à la membrane de revêtement infiniment délicate des sacs aériens du poumon (alvéoles) qui séparent le réseau dense de petits vaisseaux sanguins des sacs aériens du poumon (alvéoles). La membrane peut être considérée comme la "peau" hautement spécialisée du poumon exposée à l'atmosphère. Lorsque la membrane fonctionne correctement (qu'elle est en bonne santé), elle permet l'échange d'oxygène et de dioxyde de carbone. Dans des conditions normales, elle est assez mince pour permettre l'échange de gaz et assez épaisse pour empêcher l'échappement des fluides (sang et œdème). L'équilibre est critique. On appelera les deux variables possibles "A" pour l'air et "B" pour le sang. "A" représente la pression de l'air dans les sacs aériens (alvéoles) lorsque le cheval respire et "B" pour la pression du sang dans les capillaires. Les partisans du A pensent que le saignement est causé par une pression d'air anormalement basse. Les partisans du B croient qu'il est causé par une tension artérielle anormalement élevée (hypertension artérielle). A implique trop de force d'aspiration du côté de l'air (l'extérieur) et B trop de force du côté du sang (l'intérieur). Les tentatives infructueuses pour éliminer l'EIPH (saignements pulmonaires induits par l'exercice) en réduisant la pression artérielle sont majoritairement basées sur l'explication B. Certains partisans du B ont même suggéré que l'hypertension artérielle pendant la course fait partie intégrante de la physiologie du pur-sang et que le saignement est inévitable ou normal. Cela parait inacceptable, car cela ne correspond pas à la physiologie équine. Les voies aériennes sont pour l'air, pas de sang. L'EIPH (Hémorragie Pulmonaire Induite par l'Exercice) n'est par ailleurs pas un nom parfaitement précis pour ce syndrome. Ce n'est en effet ni exclusivement "induit par l'exercice", ni véritablement une "hémorragie". La soi-disant EIPH peut se produire dans l'écurie quand un cheval au repos est accidentellement asphyxié, elle peut aussi survenir pendant ou après une anesthésie générale gazeuse. Le fluide n'est alors pas du sang mais du liquide d'œdème, bien que fortement taché de sang. Le " saignement pulmonaire " n'est pas un problème exclusif à la discipline de la course et, en considérant la cause, il est utile de garder cela à l'esprit. L'explication "A" est cohérente avec la plupart des faits scientifiques connus sur le saignement du sportif soumis à un effort athlétique violent. Il est d'ailleurs plus fréquent chez les sprinters que chez les stayers qui fournissent un effort court, majoritairement anaérobie d'ailleurs et cela avec une élévation beaucoup plus violente de leurs paramètres cardio respiratoires (fréquences respiratoire et cardiaque, volumes inspiratoire et d'éjection systolique cardiaque) que chez les " coureurs de fond ". Une pression anormalement négative dans les petites voies respiratoires résulte d'une obstruction des voies respiratoires supérieures, c'est-à-dire de la narine à la première côte. Un traitement rationnel basé sur cette explication nécessite l'élimination de l'obstruction des voies respiratoires. Les avantages qu'une telle étape apportent en condition de course sont énormes et cela chez tous les profils d'athlètes (sprinters ou stayers). Ils s'étendent bien au-delà du "saignement" puisque la fonction cardiorespiratoire toute entière s'en trouve améliorée. 99% des chevaux de course "saignent" quand ils courent si on se base sur les études statistiques qui étudient la composition du liquide pulmonaire du cheval après un exercice intense. Quelles que soient ses causes, l' EIPH doit donc être très commun. La respiration est un processus biphasique d'inspiration / expiration. L'air est aspiré dans les poumons pendant la pression négative de l'inspiration lorsque le diaphragme s'aplatit. Il est expulsé à l'expiration, sous pression positive, lorsque le diaphragme se détend. Une pression d'aspiration trop élevée lors de l'inspiration affecte la membrane d'échanges air/sang du poumon du cheval. Cela peut être comparé à une ecchymose d'aspiration sur la peau humaine. La seule différence est que chez le cheval, comme la membrane de l'alvéole est quinze fois plus mince qu'une feuille de papier à cigarette, les globules rouges sont aspirés directement à travers les pores de la membrane , accompagnés d'un liquide d'œdème. La membrane du poumon fuit. Ce liquide tâché de sang forme une flaque d'eau et de sang dans la trachée à l'entrée de la poitrine. Après une course, quand le cheval baisse sa tête pour boire, il peut s'écouler aux narines et le cheval semble avoir eu un saignement de nez. La pathologie de base du "saignement" chez le pur sang est la fuite à travers la membrane alvéolaire de l'eau du poumon (œdème pulmonaire) et des globules rouges. La cause est mécanique liée à la surpression dans l'arbre respiratoire. Cette surpression a pour cause le plus souvent une obstruction des voies respiratoires supérieures par le voile du palais qui en se déplaçant vient réduire le diamètre de l'entrée de la trachée. Pour avoir un volume d'air équivalant à travers une ouverture plus petite, la pression doit donc baisser au niveau pulmonaire ce qui induit des lésions de la membrane alvéolaire qui se trouve en pression négative trop forte par rapport à son seuil d'étanchéité et de résistance. Elle va au minimum fuir voire aller jusqu'à se rompre. Dans les deux cas du liquide hémorragique va envahir la bronche. C'est tout d'abord un phénomène douloureux car la présence de sang dans les voies respiratoires aériques est cause d'inflammation, d'œdème et de douleur. C'est aussi un phénomène diminuant la qualité des échanges air/ sang puisque là où il y a du sang dans les voies respiratoires aériennes cet échange ne se fait plus. C'est aussi un phénomène pouvant promouvoir asthme (par une inflammation chronique) et infections respiratoires (le sang étant un milieu de culture idéal). C'est enfin un phénomène stressant pour le cheval ce qui provoque une tachycardie et une hypertension artérielle (cercle vicieux). Imaginez que l'on vous force à courir le plus vite possible en respirant dans un tuba... Initialement, le cornage ou neuropathie laryngée récurrente (RLN) ou hémiplégie laryngée gauche était la seule cause mécanique ventilatoire décrite. Cependant, au cours des 25 dernières années, il a été découvert qu'il existe une cause encore plus commune et sérieuse d'obstruction des voies aériennes supérieures. Cette cause est vieille de 5000 ans. C'est le mors du cheval qui est l'élément qui déclenche le déplacement dorsal du voile du palais. Les bonnes nouvelles sont que, alors que le cornage (RLN) est non traitable autrement que par des mesures palliatives prosthétiques chirugicales, le mors pourrait être retiré si les règles de course étaient mises à jour et cela traiterait la grande majorité des soft palate. Ce n'est pas vraiment à l'ordre du jour. La meilleure gestion des saignements respiratoires du pur sang est donc basée sur le schéma suivant : 1/ Diagnostiquer et évaluer la gravité de l'obstruction des voies respiratoires supérieures en réalisant une endoscopie à l'exercice, cheval monté. Il ne faut pas oublier que 20 à 30% des voiles du palais sont dit " silencieux ". Cela permet d'identifier clairement et objectivement le type d'obstruction et son degré de gravité. Ainsi, pour donner quelques exemples : " Une obstruction mineure mais réccurente chez un athlète de très haut niveau sera gérée par des méthodes conservatrices (nose band, mors à palette ou à jouet, langue attachée, type d'entraînement et de parcours voir de surface de course, glycérine dans la bouche avant la course etc…). " Une obstruction quasi permanente chez un cheval jeune en début d'entraînement qui est liée à une infection causant une forte inflammation du pharynx sera traitée (définitivement) par un traitement antibiotique et anti inflammatoire (cortisone, masque, glyérine, DMSO etc…). " Une obstruction quasi permanente chez un cheval jeune non atteint d'inflammation / infection du pharynx sera traitée chirurgicalement par du laser (replis ary épiglottiques, DDSP de grades faibles…) ou par une chirurgie prosthétique (tie forward). 2/ Conjointement à cet état des lieux de la mécanique ventilatoire en conditions d'exercice, il convient de réaliser un lavage trachéal sous endoscopie qui permet d'évaluer l'état réel du poumon (avancement des lésions pulmonaires), la présence ou non d'une infection concomittente à une bactérie ou un virus (EHV) ainsi que de dater les saignements (très récents ou plus anciens). 3/ Forts des enseignements de ces deux examens et suite à la mise en place des mesures mécaniques conservatrices ou chirurgicales nécessaires, des mesures thérapeutiques d'accompagnement peuvent être mises en œuvre : alcalinisation métabolique et deshydratation par des diurétiques (Dimazon ), corticoides, phyothérapie, mesures d'environnement (Hay Gain , foin copeau dépoussiéré, mouillé etc…), acide hyaluronique, antibiotiques, alimentation, recherche d'ulcères gastriques dans le cadre de l'EGUS (Equine Gastric Ulcer Syndrom) etc… Nous espérons vous avoir sensibilisé à l'importance d'un diagnostic précis dans le cadre de la gestion d'un cheval soufrant de saignements pulmonaires induits par l'exercice ou bleeder. Il n'y a pas de fatalité.